La sorveglianza attiva nel tumore della prostata

Il cancro della prostata è uno dei tumori più diffusi nella popolazione maschile e rappresenta circa il 20 per cento di tutti i tumori diagnosticati nell'uomo. L’incidenza del carcinoma ha mostrato negli ultimi anni una costante tendenza all’aumento con la maggiore diffusione del test del PSA. L’introduzione del PSA ha, da un lato, favorito la diagnosi precoce di questa malattia, prima dell’insorgenza dei sintomi, ma parallelamente, per l’elevata frequenza e per la lenta evoluzione della gran parte dei tumori prostatici, si è determinato un significativo aumento del numero delle diagnosi. È stata, infatti, svelata una quota numericamente rilevante di piccoli focolai tumorali poco aggressivi che non si sarebbero altrimenti manifestati nell’arco della vita del paziente e non ne avrebbero causato la morte. Questo fenomeno, chiamato sovradiagnosi, è particolarmente evidente nei paesi in cui lo screening è diffuso come nei paesi nordeuropei, negli Stati Uniti ma anche in Italia. Al contrario, nelle forme aggressive di tumore prostatico la diagnosi precoce attraverso il PSA può ragionevolmente aver contribuito alla riduzione della mortalità, perché permette di giungere alla diagnosi in una fase di malattia iniziale e più facilmente curabile. Il prezzo da pagare per la diagnosi di questi tumori poco o non aggressivi è però dato dal fatto che ancor oggi la maggior parte dei pazienti con tumori indolenti viene sottoposta ad un trattamento che avrebbe potuto evitare o procrastinare e costretta a convivere con effetti collaterali “ingiustificati”. I trattamenti curativi dei tumori prostatici localizzati, cioè confinati alla prostata, sono rappresentati dall’intervento chirurgico di prostatectomia radicale e dalla radioterapia e sono in grado di portare a guarigione gran parte di questi pazienti. Sebbene le nuove tecniche chirurgiche e l’avanzata tecnologia dei trattamenti radioterapici moderni ne abbiano ridotto la frequenza e la gravità, i possibili effetti collaterali come la disfunzione erettile, l’incontinenza, il sanguinamento rettale ed urinario, possono compromettere in modo rilevante la qualità di vita. In questo complesso contesto, con il chiaro fine di tentare di ridurre il numero di trattamenti inutili, nasce la sorveglianza attiva. Essa si basa sul presupposto che la evoluzione clinica dei tumori a basso rischio di progressione è così lenta che, pur rinviando il trattamento al momento in cui si hanno i primi segni di una malattia a maggior rischio, è possibile mantenere elevate le probabilità di guarigione. Scegliere la sorveglianza attiva significa, dunque, rinunciare momentaneamente a qualsiasi tipo di trattamento e sottoporsi a test regolari, per verificare l’eventuale progressione tumorale e riuscire a pianificare in tempo eventuali terapie.

Il monitoraggio di solito consiste in alcune valutazioni ed esami, che vengono eseguiti con regolarità: oltre al dosaggio del PSA (ogni 3 mesi) e alla visita, la sorveglianza attiva prevede la rivalutazione periodica delle caratteristiche istologiche della malattia attraverso la biopsia prostatica. 

Nei primi anni di sorveglianza attiva gli esami sono solitamente più frequenti, ma, oltre i cinque anni di questo regime clinico, vengono diluiti progressivamente nel tempo. La sorveglianza in ogni caso è necessaria per tutta la vita o fino a quando la malattia non modifica le sue caratteristiche iniziali. Se la patologia cambia, il percorso osservazionale si interrompe e, intervenendo tempestivamente, si indirizza il paziente al trattamento.

Oltre alla sorveglianza attiva, si può ricorrere alla vigile attesa: un approccio proposto solitamente ai pazienti affetti anche da altre malattie importanti o con un’aspettativa di vita inferiore a 10 anni, in cui si privilegia il mantenimento di una buona qualità di vita limitando gli effetti collaterali delle terapie e l’utilizzo di trattamenti invasivi. Prevede controlli a intervalli regolari mediante test del PSA e visita urologica, mentre la ripetizione della biopsia non è indicata. Si inizia una terapia antitumorale se compaiono sintomi o disturbi.

È molto importante comprendere bene i pro e i contro per contribuire alla scelta della strategia terapeutica-osservazionale più indicata, che deve tenere conto non solo delle caratteristiche della malattia e dello stato di salute del paziente, ma anche del peso soggettivo che ogni paziente attribuisce ai potenziali effetti collaterali (ad esempio l’importanza e la qualità della vita sessuale).